Parkinson VI

Con este post cerramos el especial sobre la enfermedad de Parkinson. Espero que os haya resultado de ayuda e interés. Os invito, como siempre, ha participar, y exponer vuestras dudas o colaboraciones, así como correcciones. Por otra parte, para la semana que viene me gustaría que fuerais vosotros los que propongais algún tema que os inquiete, resulte atractivo, etc. y lo desarrollaré con mucho gusto!

A continuación, os dejo las verdades y mentiras que rondan en torno a la Enfermedad de Parkinson, con el fin de romper con los bulos que circulan sobre la enfermedad.

Verdades y mentiras

MENTIRAS

• Es una enfermedad contagiosa y hereditaria. Es evidente que no se trata de una enfermedad contagiosa y tampoco se han documentado importantes casos generalizados de transmisión de la enfermedad de una generación a otra; tan sólo un 10-15%25 de los pacientes tienen algún familiar con la enfermedad, incluyendo a los parientes cercanos y lejanos.
• Es una enfermedad propia de las personas mayores. Se han documentado casos de enfermedad de Parkinson en jóvenes con menos de 20 años. Aparece con más frecuencia en el rango de edad que va de los 40 a los 70 años.
• Aparece más en hombres y en ciertas razas. La enfermedad no hace distinciones entre sexos ni razas.
• La enfermedad de Parkinson produce demencia y envejecimiento prematuro, y deteriora la inteligencia de los pacientes. El enfermo tiene más dificultades para hacer determinados movimientos y para expresarse, lo que lleva al frecuente error de asociar esta lentitud de respuesta a procesos demenciales.
• Los enfermos tienen problemas auditivos. No son más duros de oído, sino que son más lentos para responder a una pregunta.
• Fumar protege de la enfermedad. Las evidencias en este sentido no son concluyentes, por lo que no se plantea como una opción válida.
• Los temblores son el primer signo de alarma que animan al paciente/familiares a acudir al médico. Aunque el síntoma más popular de la enfermedad es el temblor, lo más habitual es que se consulte inicialmente al médico por la gran lentitud con la que se realizan las tareas cotidianas.
• El temblor de manos es invariable en su intensidad. El temblor que característicamente se asocia con la enfermedad de Parkinson es más evidente en reposo, disminuyendo cuando se realizan movimientos voluntarios.
• Todo temblor es signo de enfermedad de Parkinson. Hay muchas enfermedades similares a la enfermedad de Parkinson y que se manifiestan con síntomas parecidos, pero no son la enfermedad de Parkinson.
• Es una enfermedad neurológica menor. Es la cuarta enfermedad neurodegenerativa, afectando a más de 4 millones de personas en todo el mundo.
• Es una enfermedad que no limita la realización de tareas cotidianas. Las personas que padecen la forma moderada o severa de la enfermedad, más del 80%25 de los casos, se ven incapacitadas parcial y temporalmente para desarrollar tareas cotidianas y, mucho más, para poder desarrollar una vida laboral y social normal.
• El único síntoma discapacitante son los movimientos involuntarios de la mano. El cuadro sintomático que presenta el enfermo es realmente florido: desde alteraciones motoras y fatiga, pasando por problemas de ansiedad y depresión, hasta llegar al deterioro de la capacidad verbal.
• El pronóstico de la enfermedad es grave y mortal. Hasta hace 25 años se consideraba como una de las enfermedades degenerativas del sistema nervioso central de peor pronóstico, pero la reciente revolución farmacológica que se ha producido en este campo ha variado esta concepción.
• No hay un tratamiento farmacológico realmente útil. Si bien es cierto que aún no existe un tratamiento farmacológico definitivo que cure la enfermedad, la terapia actual reduce al máximo los síntomas de la enfermedad y aumenta el tiempo en el que el paciente desempeña una actividad normal.
• La monoterapia con levodopa es la única realmente eficaz para hacer frente a los síntomas de esta enfermedad. Aunque ha sido el fármaco estándar y de referencia de los últimos años en el tratamiento de la enfermedad, su limitada eficacia en el tiempo y los frecuentes y graves efectos adversos que se derivan de su uso prolongado ha contribuido al desarrollo de nuevos fármacos que, combinados con levodopa, consiguen elevar sus beneficios clínicos y reducir sus efectos adversos.
• Sólo es válido el tratamiento farmacológico. Para hacer un correcto manejo clínico de la enfermedad, se recomienda aunar una correcta terapia médica, fisioterapia, logopedia, terapia ocupacional y atención psicológica. El tratamiento quirúrgico puede ser útil en pacientes muy bien seleccionados.
• Nadie puede ayudarme. Aparte del mayor conocimiento de los médicos sobre cómo abordar esta enfermedad, el paciente y su familia cuentan con el respaldo de las asociaciones de Parkinson, que están repartidas por todo el país y que cada día cuentan con más afiliados. Estas asociaciones llevan a cabo tareas informativas, orientativas y educativas que son de gran utilidad para el paciente y su familia.

VERDADES

• No hay cura. Aún no se ha encontrado un tratamiento médico o quirúrgico que ponga fin a esta enfermedad.
• No se conocen, con exactitud, los factores etiológicos y desencadenantes de esta enfermedad. Sin embargo, recientes estudios apuntan que determinados virus, disolventes y pesticidas pueden inducir la aparición de la enfermedad.
• Una dieta adecuada puede mejorar el estado del paciente. Se ha observado que puede ser especialmente satisfactorio en estos pacientes el establecimiento de una dieta acorde con sus necesidades. Así, una dieta de restricción proteica acumulando la mayor parte de las proteínas en la cena, o la ingesta de mucho líquido, puede mejorar la sintomatología del paciente.
• La depresión es frecuente en estos pacientes. La depresión es el trastorno mental que aparece más frecuentemente asociado a la enfermedad de Parkinson.
• Algunos pacientes bailan mejor que andan. Muchos pacientes mejoran su capacidad motriz al escuchar músicas rítmicas.
• En pocos minutos, un paciente puede pasar de un estado de acinesia a poder realizar todo tipo de movimientos. Las fluctuaciones motoras bruscas son frecuentes, y se agudizan con el consumo de ciertos medicamentos.
• La falta de cumplimiento del tratamiento farmacológico es la principal causa de fracaso terapéutico. Como en todas las enfermedades, el fármaco más ineficaz es el que no se toma. La cronicidad de esta enfermedad hace que los pacientes tengan que cumplir con el tratamiento durante años, lo que dificulta la adherencia. También la frecuente aparición de efectos secundarios asociados a algunos fármacos es una causa fundamental de abandono de la terapia.
• El tratamiento clásico se asocia con efectos adversos que, a veces, son más discapacitanes que la propia enfermedad. Se estima que un 50-65%25 de los pacientes con Parkinson experimentan una pérdida progresiva del beneficio derivado de la levodopa al cabo de unos 5 años de tratamiento. Inicialmente, este fenómeno adopta la forma de deterioro de la respuesta de final de dosis, caracterizado por el acortamiento de la duración de acción del fármaco y por la aparición precoz de los síntomas parkinsonianos. Esta complicación progresa en el transcurso del tiempo y culmina en fluctuaciones súbitas, impredecibles. Estas fluctuaciones en la respuesta motora se hacen cada vez más frecuentes y difíciles de tratar debido a su inicio rápido e imprevisible. Los pacientes, especialmente aquellos con inicio temprano de la enfermedad, pueden experimentar un síndrome de levodopa crónico, que cursa con discinesias inducidas por levodopa.

Parkinson V

Tras unos días de vacaciones, volvemos con fuerza con el ciclo sobre la enfermedad de Parkinson. Hoy toca hablar de los tratamientos quirúrgicos, no son muy utilizados, ni tampoco conocidos, pero me parece importante hablar de ellos, y tener la opción de conocerlos.

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico de la Enfermedad de Parkinson se inició en los años 50 y se abandonó prácticamente con la introducción de la levodopa. Más tarde, en los años 80 se reinició debido a las complicaciones del tratamiento con levodopa a largo plazo. La cirugía de Parkinson se realiza mediante una lesión (talamotomía o palidotomía), o bien con técnicas de estimulación profunda (del tálamo, del subtálamo o del pálido). Actualmente, las más utilizadas son las técnicas de estimulación. No obstante, no todos los pacientes son buenos candidatos a cirugía de Parkinson.

El tratamiento quirúrgico está indicado cuando los síntomas motores (temblor, discinesias, alteraciones de la marcha, rigidez, bradicinesia) no pueden ser mejorados suficientemente con el tratamiento farmacológico.

• TALAMOTOMÍA:
  Es la destrucción quirúrgica de las células de una parte del cerebro llamada Tálamo. Es una lesión irreversible con efectos secundarios permanentes que, en ocasiones, puede tener efectos adversos que alteren otras funciones como la capacidad de hablar o la de moverse. Se realiza únicamente en un lado del cerebro. Entre 1946 y 1967 se realizaron más de 210.000 talamotomías.
• PALIDOTOMÍA:
  Es la destrucción quirúrgica de células específicas de la parte del cerebro llamada Globo Pálido. Es también, una lesión irreversible utilizada en casos de Enfermedad de Parkinson grave, que no responde al tratamiento farmacológico. En ocasiones, requiere una segunda intervención para conseguir los resultados que persigue. Esta intervención se puede realizar de manera bilateral, es decir, en ambas partes del cerebro. Entre 1985 y 1995 resurge la cirugía lesional funcional estereotática (palidotomía y talamotomía), aplicada a pacientes con Enfermedad de Parkinson grave.
• ESTIMULACIÓN CEREBRAL:

¿Qué es la terapia de Estimulación Cerebral Profunda (DBS Therapy)?
La terapia de estimulación cerebral profunda (DBS Therapy) es un tratamiento quirúrgico que puede reducir algunos de los síntomas asociados a la enfermedad de Parkinson (EP)1. Esta terapia ajustable y, si es necesario, reversible, usa un dispositivo implantado que estimula eléctricamente el cerebro bloqueando las señales que causan los síntomas motores incapacitantes.

¿Cómo funciona? DBS Therapy utiliza un dispositivo médico implantado quirúrgicamente, similar a un marcapasos cardíaco, para administrar estimulación eléctrica en áreas muy definidas del cerebro.

La estimulación de estas áreas bloquea las señales que causan los síntomas motores incapacitantes de la enfermedad de Parkinson. La estimulación eléctrica puede ajustarse de forma no invasiva para aumentar al máximo los beneficios de la terapia. Como resultado, muchas personas logran tener un mayor control sobre los movimientos de su cuerpo.

Un sistema DBS consta de tres componentes implantados:

- Electrodo: un electrodo se compone de cuatro cables delgados aislados dispuestos en espiral con cuatro polos en la punta del electrodo. El electrodo se implanta en el cerebro.

- Extensión: una extensión se conecta al electrodo y se conduce bajo la piel desde la cabeza al tórax superior pasando por el cuello.

- Neuroestimulador: el neuroestimulador se conecta a la extensión. Este pequeño dispositivo estanco, similar a un marcapasos cardíaco, contiene una batería y componentes electrónicos. El neuroestimulador se implanta normalmente bajo la piel en el tórax, debajo de la clavícula (si el paciente lo requiere, el cirujano puede implantar el neuroestimulador en el abdomen). El denominado, a veces, "marcapasos del cerebro" genera los impulsos eléctricos necesarios para la estimulación. Estos impulsos eléctricos se envían a través de la extensión y el electrodo hasta las áreas deseadas del cerebro. Los impulsos se pueden ajustar de forma inalámbrica para comprobar o cambiar los parámetros del neuroestimulador.

Beneficios y riesgos: DBS Therapy

Aunque actualmente no hay ninguna cura para la enfermedad de Parkinson, la terapia de estimulación cerebral profunda (DBS Therapy) de Medtronic para la enfermedad de Parkinson (EP) puede tratar algunos de los síntomas de la enfermedad de Parkinson.1 DBS Therapy no cura la afección subyacente. Si se interrumpe la terapia, sus síntomas volverán.

• IMPLANTE DE CÉLULAS:

Las técnicas de implante de células productoras de dopamina, como las células de cuerpo carotídeo o las células del mesencéfalo fetal, o de factores de crecimiento neuronal se deben considerar todavía en fase de experimentación.

Hospitales públicos donde se aplica Cirugía de Parkinson.

Alicante: Hospital General
Barcelona: Hospital de la Santa Creu i Sant Pau y Hospital Clínic.
Bilbao: Hospital de Cruces
Granada: Hospital Virgen de las Nieves
Las Palmas: Hospital Dr. Negrín
Madrid: Hospital Ramón y Cajal, Hospital La Princesa, Hospital 12 de Octubre, Hospital Gregorio Marañón, Fundación Jiménez Díaz. Navarra: Clínica Universitaria de Navarra
Salamanca: Hospital Virgen de la Vega
Santiago de Compostela: Hospital Xeral de Galicia
Oviedo: Hospital Xeral de Oviedo
Valencia:Hospital Clínico y Hospital General
Zaragoza: Hospital Miguel Server

Parkinson IV

Tratamiento farmacológico

Los medicamentos de que disponemos en la actualidad alivian los síntomas de la enfermedad, pero no son curativos ni evitan su progresión. En todos los casos, la medicación debe ser prescrita y controlada por el neurólogo.

Levodopa: El tratamiento con levodopa se introdujo a finales de los años 60, pero aún hoy sigue siendo el más efectivo para mejorar los síntomas de la enfermedad. Esta sustancia sustituye a la dopamina endógena es decir, la que produce el propio organismo- de la que es deficitario el paciente parkinsoniano y se administra siempre junto a otro fármaco, la benseracida o la carbidopa, para aumentar su actividad y reducir sus efectos secundarios. La efectividad de la levodopa se ve reducida con el paso de los años. Se calcula que a los 5 años de haberse iniciado el tratamiento con levodopa, en un porcentaje importante de pacientes (20-50%25) se inician las llamadas fluctuaciones motoras. Éstas se caracterizan por la existencia de determinados periodos de tiempo durante los que la medicación no produce su efecto y que recibe el nombre de periodos off. Con el transcurso de los años estas fluctuaciones se pueden hacer más pronunciadas, con lo que los periodos de tiempo en los que la medicación no tiene efectividad se hacen más largos y menos predecibles. Todo esto obliga a un aumento paulatino de las dosis y de la frecuencia de administración de levodopa.

Es entonces cuando aparecen los efectos secundarios provocados por la propia levodopa: Trastornos psíquicos, aumento del apetito sexual, hipotensión ortostática, alteraciones gastrointestinales...

Además un exceso de levodopa puede facilitar la aparición de movimientos involuntarios anormales excesivos que no pueden ser controlados por el paciente y que se denominan discinesias. Fármacos antiparkinsonianos diseñados con la finalidad de intentar atenuar las deficiencias y las complicaciones derivadas del tratamiento con levodopa.

Amantadina: Se administra, a veces, al principio de los síntomas, cuando éstos son leves, o para retrasar el inicio del tratamiento con levodopa. Este fármaco disminuye los movimientos involuntarios.

Anticolinérgicos: indicados solo en casos muy concretos y en pacientes con menos de 70 años debido a sus efectos secundarios, como visión borrosa, retención de orina o pérdida de memoria. Son efectivos fundamentalmente en el tratamiento del temblor y la rigidez y reducen el exceso de saliva. Sin embargo, son poco útiles para aliviar la torpeza y lentitud de movimientos.

Agonistas dopaminérgicos: su asociación al tratamiento con levodopa permite, en algunos casos, reducir sus efectos secundarios, sin que se pierda potencia o efectividad terapéutica. El inicio del tratamiento con agonistas dopaminérgicos, que resultan eficaces para controlar los síntomas de la enfermedad en estados iniciales, permite retrasar el inicio del tratamiento con levodopa y demorar, así, algún tiempo la aparición de fluctuaciones motoras y otras complicaciones de este fármaco.

Entacapona: inhibe la ruta de degradación metabólica periférica de la levodopa, hecho que aumenta la disponibilidad de ésta. Se ha demostrado efectiva en la disminución de los periodos off.

Levodopa de acción retardada: su vida media en el plasma es más larga que la de la levodopa convencional, dado que su absorción intestinal es más prolongada. Con ello se pretende que las dosis administradas tengan más eficacia sostenida y, por lo tanto, se atenúen las fluctuaciones motoras. También puede ser útil para tratar los síntomas de la enfermedad durante la noche, ya que sus efectos se pueden prolongar durante varias horas.

Selegilina: algunos estudios sugieren que puede retrasar el proceso de la muerte celular, es decir, actúa como neuroprotector. A continuación presentamos un listado con la composición química y el nombre comercial de los medicamentos más habituales:

• Levopopa:
  Levodopa+Carbidopa - Sinemet
  Levodopa+Carbidopa - Sinemet Retard
  Levodopa+Carbidopa - Sinemet Plus
  Levodopa+Carbidopa - Sinemet Plus Retard
  Levodopa+Benserazida - Madopar
• Amantadina: - Amantadina
• Anticolinérgicos:
  Biperideno - Akineton
  Biperideno - Akineton retard
  Metixeno - Tremaril
  Prociclidina - Kemadren
  Trihexifenidilo - Artane
  Trihexifenidilo - Artane retard
• Agonistas dopaminérgicos:
  Apomorfina - Apomorfina
  Bomocriptina - Parlodel
  Bomocriptina - Lactismine
  Lisurida - Dopergin
  Pergolida - Pharken
  Ropinirol - Requip
  Pramipexol - Mirapexin
• Entacapona: - Comtan
• Selegilina: - Plurimen